QUESTIONNAIRE : EVALUATION DES FRAGILITES ET DE PREVENTION DE LA DEPENDANCE

jeudi 29 mai 2014
Jacques Heurtier
Président-fondateur et Directeur A.N.F.G.
Paris, France
EVALUATION DES FRAGILITES ET DE PREVENTION DE LA DEPENDANCE
Patients de 65 ans et plus, autonome (ADL ≥ 5 /6), a distance de toute pathologie aigue.

REPERAGE

OUI - NON - NE SAIT PAS

Votre patient vit-il seul ? _ _ _

Votre patient a-t-il perdu du poids au cours des 3 derniers mois ? _ _ _
Votre patient se sent-il plus fatigue depuis ces 3 derniers mois ? _ _ _
Votre patient a-t-il plus de difficultés pour se déplacer depuis ces 3
derniers mois ?
_ _ _
Votre patient se plaint-il de la mémoire ? _ _ _

Votre patient a-t-il une vitesse de marche ralentie (plus de 4 secondes pour parcourir 4 mètres) ?
_ _ _
_ Si vous avez répondu OUI a une de ces questions :
Votre patient vous parait-il fragile: _ OUI _ NON

Si OUI, votre patient accepte-t-il la proposition d’une évaluation de la fragilité en hospitalisation de jour : _ OUI _ NON

PROGRAMMATION
Dépistage réalisé le : _______________________
Rendez-vous programme le : _______________________
Médecin traitant informe _ OUI _ NON
Pour la prise de rendez-vous :
Contacter le 05.61.77.79.29 (ou e-mail : geriatga.evalide@chu-toulouse.fr )
Faxer la fiche au 05.61.77.79.27 et remettre l’original au patient (le centre d’évaluation contactera le patient dans un delai de 48 heures).
Si nécessité d’un transport VSL, merci de faire la prescription.
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